再録記事

医療のマニュアル化できない部分

ずいぶん昔に書いた記事の再収録。今でも言いたいことはこれに関してはほとんど変わっていない。


友人の統計学者は、かなり頭のとんがった奴。

彼の主張。医師は、可能な限り統計的に信頼できる証拠に基づいて、治療方針を決めるべき、とのこと。

意味がわかりにくい?


たとえば、ある病気に、効くかもしれない治療法が2つあるとする。仮に、治療法Aと治療法Bとする。で、医師は、どっちの治療法で治療したほうがいいのか迷っているとしよう。医師ってのは、体の不調を治す修理工みたいなものだけれど、少し自動車やコンピュータの修理工と違うところがあるんだ。それは、修理の対象である人間ってのは、ものすごく複雑で、現代科学をもってしてもどういう仕掛けで動いているのかよくわからない「機械」だということ。仕組みがわからないのだから、A、B二つの治療法は、いずれも確実に効くとは言い切れない。せいぜい、確率的にこれくらいってことが言える程度。たとえば、Aだとこの病気が治る確率は何パーセントといった具合。


こんなとき、医師は、どういう風に治療法を決めたらいいのだろう?


AとBのどっちにしても、確実とはいえない。だったら、これは、一種のバクチみたいなものだ。バクチなら、勝つ確率が高いほうを調べて賭けたらいい。


たくさんの医療機関で、AとBのそれぞれの治療法で患者を治療した結果をみてみよう。できれば、同じような患者を集めて、ランダムに二つの種類の治療法で治療する。それができなければ、いろんな医療機関での治療結果のデータをもらってきて調査するのでもいい。


そうして、もし、Aのほうが成績がいいなら、Aのほうが優れた治療法だってことになる。つまり、治療法Aが優れているんだと実験で証明されたんだ。だったら、治療法Aを採用すればいい。無論、反対だったら治療法Bを採用すればいい。で、もし、治療法Aがすぐれているのだったら、治療法Aを日本中で受けられるようにするべきだ。そのためには、ほげほげ病は全て治療法Aで行うことっていう治療ガイドラインを作ればいい。そして、日本中で治療法Aを採用するようにしたらいい。


こういうの、当たり前って思う?


こいつは、医者相手なら、僕が言いそうな議論だ。でも、この話は、そう簡単ではない。この手の議論には、かなりの医師が反対とまではいかないまでも、不快感を表明するんだ。かなりの部分は、感情的な反発。現場のことも知らない、スプレッドシート眺めているだけの奴が、現場の決定に口を出すな、現場の経験とかをなめるなっていうような。でも、この反発は見た目ほど無根拠な感情論でもない。


だから、こう彼に反論した。


統計に基づいてつくられたガイドラインではこうなっているっていうのは、マスでみたらたいてい良いやり方だっていうだけで、目の前の特定の患者にそのやり方が本当に望ましいのかっていうのは、それだけではわからないんだよ。


それに、すぐれた治療法、Aだって、確実に効くわけじゃない。治療法Aをやったら、困った副作用がでる患者だっているかもしれないじゃないか。だったら、治療法Aをやりつつ、状況を見ながら、いつでも別の治療法、Bに変更できるようにして、患者の様子を観察し続ける必要がある。結局、すべてマニュアルでやるってのは無理がある。そういう現場をスプレッドシート眺めてるだけの奴がわかってたまるか!


患者の状態を見るってのは、マニュアルだけではうまくいかないことも多くて、治療法を決めるためには、あいまいな、言語化できない手がかりが重要になることも多い。「どことなく、治療法Aが効かなかった以前の患者に似ている」、「なんとなくいやな感じがする」といったものだ。当然、統計にはそういうものは表れない。


再び、彼の反論。

でもでも、本当に、そういう曖昧なサインまで医者は見ているの?

特に、今みたいに、医師不足で忙しくて、患者をさばききれないってときに、お前ら、本当にマニュアル以上のことやってるの?


議論は平行線。

しばらく議論が続いた後、どちらがいいだしたんだか忘れたけれども、じゃあ、そういう、医師が持っている、マニュアル以上の診療能力ってのを測定してみたらいいんじゃないかってアイデアが出た。患者には、2種類の治療をランダムに受けてもらう。


第一の治療法:現時点でもっとも優れている治療法、Aをマニュアル通りに行う治療。

第二の治療法:特に治療マニュアルをわたさず、治療法Aでも治療法Bでも、医師が好きに行う。カンだろうと、科学的データだろうと、好きに使って治療すればいい。で、患者が無事治癒した場合、医師には特別ボーナスを渡すことにしよう。


なるほど、もし、平均的な医師がマニュアルよりもすぐれた治療を行えるならば、それが統計的に実証できるわけだ。

アウフヘーベン。


もし、この実験が行われたら、たぶん、マニュアルよりもうまくできる医師は相当数いるはず。だって、参加した医師は、自信がないケースではマニュアルどおり、自信があるケースだけ俺ガイドラインで治療するっていう戦略を取れるから。


たぶん、お仕着せの全国共通マニュアルよりも、各自が独立に工夫するほうが、成績は向上する。たぶん、それは市場経済が計画経済よりもうまく言ったのと同じ原理。


こういう議論をしていたら、通りかかったシニカルな内科医がこういった。

俺ガイドラインは、コストパフォーマンスが悪すぎる。だって、全員にそういったきちんとした観察を行うのは人件費がかかりすぎる。なにより、俺ガイドラインでは、訴訟に巻き込まれたとき弁明するのが難しい。


うん、medtoolzさんも言っているように、たぶん、マニュアル化傾向は、もう避けられない。

産業としてみたとき、医療は現場の人間が判断する部分が大きすぎる。それは、訴訟対策としても経済効率としても、筋が悪い。


もちろん、現在のガイドラインは医師の訴訟対策とか、経済効率とかを考えて作られているわけではない
。たぶん、近い将来、訴訟対策用の、誤診や失敗をしにくい簡単マニュアルが現れ、普及するんじゃないかと思う。


簡単マニュアルが普及するにつれ、各マニュアルを公開している団体は、おのおの、ネットで公開するようになるだろう。どういう症状で受診したらどういう治療を受けるか、患者はそれを見てから受診するようになるかもしれない。


そういう時代にも、アンチマニュアル派の医師は生き残っているだろう。そういう医師は、そのマニュアル以上の治療能力がある限り、名医でありつづけるだろう。だから、「マニュアル以上の能力の測定」のような事態は、あちこちで、起こることになるんじゃないかな。

本当の意味で、身体的な「経験」の価値が測定される時代がくるかもしれない。

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複数の専門を持つ人のいやらしい議論

以前に書いた記事
読み返してみて、何も変わらないなと思う。
再録

僕は、医者の仕事と、数学とかコンピュータの仕事の両方を適当にこなしている身だから、その両方がわかる人間として重宝されることが多い。でも、両方に対して、嫌がるような話を言わなくちゃいけないこともあって、両方から煙たがられることもある。


医者からは、

「今度の情報システム、こういうのじゃ、現場じゃ使い物にならないよ。」

たしかにごもっとも。ビジネスロジックをよく勉強しないで、とりあえず実装したんだな。インターフェースも、この現場で使うには、ちょっとアレだな。

え、改善点を僕がまとめるんですか?はぁ。


情報技術者からは

「あの医者の要求ことはあいまいで、あんなんじゃ、ちゃんと実装できる仕様にならない。」

うーん。ひどいユーザー要求ってのは、多いけれども、たしかに、これじゃあんまりだな。でも、どういうシステムがほしいかって、現場でも、使ってみないとよくわかんないしなぁ。


ま、仲裁役ってのは、そういうもの。医者と話すときには、技術者として技術者の言い分を伝え、技術者と話すときには医者として医者の言い分を話す。


相手の専門分野と異なる専門分野の専門家として得々と話す。


ひょっとしたら、僕自身、そういうのを望んでやっているのかもしれない。僕は議論好きなたちだし、議論するのなら、自分の方がよく知っている分野で戦ったほうがいいもの。そういう意識がどこかで働いているのかもしれない。


先日、友人の統計学者と議論して、そのあと、そう思った。

お題はEBMは、どこまで有益かって話だったんだけれど、その内容も大変面白かったので、近日中に書く。

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エンドユーザプログラミングによる電子カルテ実装

ファイルメーカー
のページからですが、電子カルテのフロントエンド部分をユーザ自身に作らせた例
です。

インターフェースやビジネスロジックが、現場に無理解なエンジニアによって作られているというのが、医療の電子化が業務効率を低下させる原因と考えられますので、これは、いい開発スタイルだと思います。

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適職を探している人のためのグレアムのエッセー

以前別所に書いた記事の再録

最近、大学を出てしばらくして、自分の適職に悩んでいる人と、いろいろ話す機会が多い。

ま、僕は、適当なことを言っているのだけれども、なんだか、いろいろ参考にしてくれていたり、元気付けられていたりする様子。

で、今日、ウェブをぶらぶらしてたら、グレアムのエッセーの和訳を見つけた。

昔、Lispを始めて覚えたころ、この人の文章にはずいぶんお世話になってて、で、久しぶりに読んで、ああ、僕が、職業とか仕事に関して考えていることのかなりの部分はこの人の文章の影響を受けているのだなぁ、と思った。

このグレアムって人は、もともと、画家だったのだけれど、コンピュータサイエンスに転向して、その後、Lispっていうコンピュータ言語の大家としても成功した人。で、on lisp っていう、この世界でものすごく有名な本を書いたり、オンラインショップのプログラムを書いて、会社を立ち上げたりした。そのオンラインショップの会社は、Yahoo!に買収されて、現在、Yahoo! Shopping になっている。彼は、その買収劇で富豪になった後は、新しいビジネスをやりたいっていう若いエンジニアのための投資をしていて、現在、Y combinator っていうベンチャーキャピタルを作っている。

最近は、Arc っていう、Lisp系のコンピュータ言語を作った。

すごい才人で、一種の天才なんだけれど、この人の仕事の普通じゃないところのひとつは、一風変わった技術、少なくともビジネスの世界ではあまり使われない言語、lispを得意としていること。


lispっていう言語は、いい言語なんだけれど、あんまりビジネスの世界では喜ばれない、マイナスイメージがまとわりついた言語。lispのいい点をあげると、まず第一に、圧倒的に生産性が高くて、仕事を高速に進められる。第二に、柔軟な方向転換が容易。つまり、開発が高速で、ユーザーの気まぐれで急にほしいものが変わったり、プログラマが作ってきたものが間違っていたりしても、修正が簡単。しかし、そういうメリットの代償として、lispのメリットを生かすには、かなりの体系的なコンピュータサイエンスの勉強が必要。だから、それをきちんと扱える技術者は少なくて、多人数で仕事する大きな会社で使うことはほとんど不可能だ。つまり、ビジネスの世界ではマイナーな言語。こんなわけだから、lispには、変なイメージがあって、つまり、まともな大会社で使われることはあんまりなくて、有名大学数学科の頭脳明晰な貧乏教授なんかが、一人でちまちま作っているプログラムなんかに使われることが多いイメージ。妙に職人肌というか芸術家肌というか癖のあるコダワリ技術者のイメージ。世捨て人っぽいイメージ。そういうわけで、コンピュータビジネスに関係する人たちはlispを敬遠する。


この人の成功の理由のひとつは、その技術がマイナーな、世捨て人の、象牙の搭言語だと中傷されても自信を持ってlispを続けてきたことだと思う。たぶん、それは彼の芸術家としての経験に支えられた自信なのかもしれないって思う。芸術家ってのは、「普通のやつらの上」を突っ走らないと存在できないものだからね。彼は、ビジネスのためにプログラムを書いている人たちの上を、「世捨て人言語」で飛び越えた人なわけだ。

で、このエントリーの元になった人に参考になりそうなエッセーをいくつか紹介しておこうと思う。

What You'll Wish You'd Known

グレアムが、これから大学に行く高校生向けに話すことを想定して書いたもの。まだ、やりたいこととかが決まらない子供たちが、自分で進路を考えるために必要なことを書いている。

A Student's Guide to Startups

大学を卒業する間際の、とくに技術系のベンチャービジネスを起こそうとしている学生たちに向けて書いたもの。

News from the Front

大学とか、学歴とかの意味について書いたもの。

What You Can't Say

間違った考え方や偏見、特に、それが、現在の自分の生きている社会で多数派であるとき、どうやったら、その影響から抜け出して自由に物事を考えられるかを書いたもの。

こんなところ。


参考にしていただければ幸甚。

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mp3プレーヤーでより診療に有用な聴診器を作る話の続報

以前、書いたmp3聴診器 のネタ(元ネタ )なんだけれど、ICレコーダのほうが、はるかに使い勝手がいいことがわかった。iPodは、あんまり、その場で録音して再生するという用途には向いていない(そもそもそういう目的で作られていないので当たり前)というのが、その理由。

それから、マイクはどのみち外付けのマイクをつけてしまう(参考1参考2 )ので機器自体の録音性能は、ほとんど関係ない。

あとは、いくつかのメーカーの製品を使い比べてみたいのだけれど、そういうことをするとなると、予算がどうも乏しい。

物欲にまみれた協力者がほしいところ。

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特殊な職務

マックスウェーバーの「官僚制」
より
「官職に就くということは、私経済においても、生活の保障とひきかえに特殊な職務誠実義務を負うこととみなされる。」

官職ってのは、「医師」に置き換えても成立するなと、考える。
「特殊な」職務誠実義務ってとこが、キモか。

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国際線に安く乗る為のデータマイニング

航空券ってのは、あんまり人気のない便は安くなって、人気のある便は高くなる。

当たり前。

飛行機を飛ばす以上、できるだけ座席を埋めないと航空会社は商売にならないもの。

パッケージソフトウェアの販売とか、ホテル経営と同じ。

だから、もし、ある便が直前になっても席が埋まらないと予測できるなら、少し待つことで、もっと安くチケットを手に入れることができる。

反対に、もう少し立つと、席が埋まると予測されるなら、早めにチケットを手に入れたほうがいい。

というわけで、統計で、安いチケットを手に入れようというサイトfarecast

発着空港コード、時間など、必要事項を入力すると、今後の席の埋まり方を推定して、航空券の値段の変化を予測してくれる。

うん、面白い。これの日本国内版、誰か作らないかな。

同工異曲で、delaycast
ってのもある。

こちらは、飛行機の発着遅れを予測するサイト。

いずれも、日本国内線は、ほとんど未対応。

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人体の周期、旧暦、ブログパーツ

だいぶ昔に別のブログで書いた記事。
再録。

以下引用。


話のタネは3つ。二十四節気、月齢、不定時法。

二十四節気。

時々、天気予報のお姉さんが、
「今日から、暦の上では○○です。」
なんていっているやつ。

一年を24等分して、それぞれの時期の身の回りの自然を2文字の漢字で表現する。
もともと、中国の黄河中流域での、季節を表す言葉なんだそうだが、気候が若干違うはずの日本でも、なるほどと思うことが多い。

それから月齢。

月の満ち欠け。
月の満ち欠けが、人間の健康状態や精神状態に影響を与えるというのは、かなりのところ、本当らしい。

満月には、犯罪が増えるって言うのは、よく聞く。僕は、犯罪に関係した人から直接聞いたことはないけれど。でも、歓楽街の近くの病院で働く先生から、満月の週末は、酔っ払いの喧嘩の救急搬送が多いと聞いたことがある。何か関係があるのかもしれない。

満月には、お産が多い。こちらは、東京の病院では結構実感している医者が多い。でも、知人の北海道の産科の先生に聞くと、その先生の病院では、月齢によるお産の増減ってのは、ほとんどないとのこと。

ということは、お産は、月齢に関係するというより、潮の干満とか重力の変化に影響されているのかもしれない。
月の形の変化は、海の潮の満ち干きに影響するけれど、高緯度地方でほど、月の重力の潮の干満への影響は小さくなるから。

不定時法。

気管支喘息の子供たちの発作は、深夜から明け方にかけて起こることが多い。
で、この深夜から明け方の発作だが、季節によって、起こりやすい時間帯が多少違うという話を聞いたことがある。喘息発作は、低気圧が来ると起こりやすくなるので、一般に、梅雨時と台風の季節に多い。でも、梅雨の喘息発作は、深夜に起こりやすく、冬の喘息発作は、朝に近くなってから、起こることが多いとのこと。
本当かどうかは知らない。たくさんの患者で確認して、きちんと統計的に確認したという話は聞いたことはないから。

でも、ありえない話じゃない。人間の体は、夜、休むようにできている。休息中は、副交感神経が優位になる。で、副交感神経優位の状態になると、気管支が狭くなる。休息中は運動中に比べて、酸素消費が少なくてすむから、気管支を広げなくてもいい。だから、体はそういう調節をするのだ。
喘息が深夜に多くなるのは、この調節が裏目に出て、深夜、気管支が狭くなったとき、気管支を空気が通りにくくなってしまうから。

喘息を持っている人は、夜寝る前に、発作を抑える薬を飲むように言われたことがあると思う。当然、それは、この深夜の発作を抑えるため。でも、それを飲んだら、心臓がどきどきしたり、なんだか寝付けなくなってしまったりって言う経験をお持ちの方も多いと思う。
これは、気管支を広げる薬の一部は、寝付きにくく、休息しにくくする作用を伴うものがあるからだ。どうしてそうなるのかは、前のパラグラフのリクツを読み直してほしい。よく読んだら理解できるのじゃないかと思う。

さて、もし、気管支喘息発作が、梅雨時、6月ごろには、深夜に起こりやすいのに、冬には、明け方に起こりやすいとしたら、人間の体は、冬には、ゆっくり朝まで休むのに、6月ごろには、早めに休息を切り上げるようにできているということなのだろう。とすると、これは、むかし、日の出とともにおきて、日の入りとともに眠っていた時代の名残じゃないだろうか?だから夏至の時期には、遅寝で早起き、冬至の時期には、早寝で朝寝坊。

体の一日の周期は、本当は、時刻じゃなくて、太陽の動きに合わせて活動しているのかもしれない。

不定時法ってのは、江戸時代まで使われた時間。その日の日の出と日の入りの時刻を調べて、日の出から日の入りまでの時間を6等分、日の入りから日の出までの時間を6等分するという時間の測り方。

ようするに、太陽にあわせた時間。不定時法のほうが、体の周期にあっているのかもしれない。

江戸時代まで、日本で使われていたカレンダーは太陰太陽暦。時計は不定時法。
太陰太陽暦は、月齢と二十四節気を組み合わせたこよみ。もともと、農業や漁業に従事する人のために大切だったから、使われ続けていたこよみだけれど、人間も、植物や魚と同じ、生き物。似たような周期で人間の体が動いていてもおかしくはない。
また、時計っていうものが高価だった時代でも、太陽を見るのはタダだった。だから、太陽を見るだけで、ある程度正確に分かる時間を、社会全体の約束事として使うことが重要だったのだろうと思う。

そんな妄想を考えていたら、旧暦と不定時法で時間と日付を表示するカレンダー時計みたいなソフトウェアとか、ブログパーツがほしくなった。たぶん、旧暦と不定時法で、予定を書いたり、日記をつけると、もっと、自分の体について、面白いことに気づけるかもしれないと思うから。

で、ネットを探してみたのだけれど、いいのが見つからない。

どなたか、おすすめの旧暦時計、ありませんか?ブログにカットアンドペーストすることを考えると、日付や時間はテキストで表示されると嬉しいかもしれない。

で、これは、おすすめの旧暦時計が見つかったら、その後の話なんだけれど、みんなで、旧暦でブログを書きませんか?

ブログに、旧暦と、可能であれば不定時法の時間を書き加えるだけでいいです。

ネタは、ダイエットとか、美容とか、闘病記とか、スポーツとか、ビジネスや日常生活に関係するストレスの話とか、直接に、人間の体に関係する話だと嬉しいけれど、でも、人間のすることなんて、全部、人間の体の調子や自然に関係しているわけだから、何でもいいと思います。

どうでしょうかね。皆様。

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SNS医局

(このエントリーは、別のブログで僕が書いたエントリーを再録したものです)

以前、医局の崩壊に対する、代案がひとつあると思うって話しをした。別に、医局復活の政策とかがあるわけじゃなくて、世の中、何かの組織がなくなると、その組織が提供してきたニーズを別の形で埋める新しい何かがうまれるものだなって話。つまり、ポスト医局の医師の組織の話。

で、それに気がつくきっかけになった話を書こうと思う。

僕が今、勤務している大学で、僕と同じ年齢の外科医が、昨年、医局をやめた。
ここ数年、医局の影響力ってのは低下する一方で、多くの医師が医局を脱出している。だから、それ自体は、特に驚くほどのことでもない。で、その医師の次に行く職場は、どこで見つけてきたかって聞いたら、一昨年医局をやめた同僚の紹介とのこと。それも、別に驚くには当たらない。医局を辞めたとしても、元同じ医局だった医師同士のつながりは、そう簡単になくなるものじゃないだろうから。

ただ、その外科医と話していて、ちょっと驚いたのが、その、以前に、医局を辞めた同僚と、どうやって連絡を取り合っていたのかって話。

その先にやめた外科医とは、しばらく連絡を取り合っていなくって、昨年、ミクシィで久しぶりに見つけたという。

どうも、以前に医局を辞めた医師とか、大学時代の同級生で医局に所属していない医師とかが中心になってやっているミクシィのコミュニティがあって、それが、お互いの職場を紹介する場にもなっているという話だった。

「ほう、ミクシィですか。」

「うん、たぶん、どこの医局もそうだったろうと思うんだけれど、ちょっと前、新研修制度が始まったとき、ウチの医局でも、引き上げ命令が出たんですよ。で、そのときに、引き上げに反発して、関連病院に残った医者たちが、結構いましてね。医局と縁が切れちゃったから、お互いの連絡を取り合うために、ミクシィはじめたんですよ。」

「今は、そのコミュニティで、時々、お互いの異動の連絡もしているみたいなんですよ。」

ありえないはなしじゃないんだけれど、ちょっとビックリ。残念ながらミクシィでのコミュニティ名は聞き忘れたんだけれど、あっても不思議じゃない話。

「勤務先も、僕らも、他人のやっている人材紹介会社からの紹介よりも、よく知っている医師の紹介のほうが安心できるんで、評判は悪くないんですよ。」

医療関係者じゃないひとには、少し説明が必要かもしれない。医局っていうものについて、別の記事を書いたので、必要なら、読んでほしい。

いま、僕が、大きな動きになるかもしれないと思っているのが、この、SNSを利用した医局に代わるもの、つまり、SNS医局。

たぶん、今でも、旧態依然とした医局を通じての医師の紹介が、他のシステムを圧倒している。いろんな人材派遣会社も医療分野に参入してきた。でも、知人の医師同士で作るSNS医局ってのも、悪くないのじゃないかな。

そう思う。

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